昆山医保报销规则

　　居民医保的门诊和住院待遇

　　门诊医疗费用的结付顺序和标准

　　参保居民年度内在昆山市二级医院(市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同)和苏州九龙医院(三级医院)发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付。

　　1.先从个人帐户划卡支付。

　　2.个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保居民600元，60周岁(含60周岁)以上的参保居民300元。

　　3.超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元(含自负段)，其中60周岁以下参保居民601――3000元的门诊费用，统筹基金补助35%，个人自负65%;60周岁以上参保居民301――3000元的门诊费用，统筹基金补助45%，个人自负55%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站(包括参照一级医院管理的定点民营医院)发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高20%。

　　4.转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付(办理门诊特殊病种的居民除外)。

　　住院起付标准

　　1.60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元;二级医院，起付标准600元;三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。

　　2.60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元;二级医院，起付标准400元;三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。

　　3.定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。

　　4.参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为100元。

　　5.按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付;参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

　　起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例

　　1.1万元以下(含1万元)，一级医院统筹基金结报65%，个人自负35%;二级医院和外转医院统筹基金结报60%，个人自负40%。

　　2.1万元以上2万元(含2万元)以下的，一级医院统筹基金结报70%，个人自负30%;二级医院和外转医院统筹基金结报65%，个人自负35%。

　　3.2万元以上4万元(含4万元)以下的，统筹基金统一结报75%，个人自负25%。

　　4.4万元以上5万元(含5万元)以下的，统筹基金统一结报80%，个人自负20%。

　　5.5万元以上住院费用统一结报95%，个人自负5%。

　　（费用依据：http://58.211.238.63:81/webPages/bszn.aspx?ffff=a&cuteId=231）

　　居民住院时应注意的事项

　　1.参保居民住院时，先出示医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。

　　2.参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。

　　3.参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。