南宁门诊特殊慢性病待遇资格认定办理材料
申请门诊特殊慢性病治疗卡所需材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）《南宁市职工/城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》，原件1份；
（三）近两年病历资料（可提供疾病诊断证明、出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明）、有确诊意义的检查资料，（其中带*号为主要材料，其余为辅助材料）, 验原件。
1.冠心病
*（1）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；
*（2）心电图检查报告。
2.高血压病（非高危组／高危组）
（1）高血压病（非高危组）
*非同日三次诊室血压记录。
（2）高血压病（高危组）
*）心脏彩超检查报告；
*）肾功能（SCr、BUN）检查报告；
③眼底检查报告；
④头颅CT或头颅MRI检查报告；
⑤胸部X线检查；
⑥心电图检查报告。
3.糖尿病
*（1）两次静脉血糖检查报告:空腹或随机血糖或糖耐量后2小时血糖；
*（2）糖化血红蛋白。
4.甲亢
*（1）甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；
*（2）甲状腺B超。
5.慢性肝炎治疗巩固期：
*（1）乙肝两对半或丙肝抗体检查报告；
*（2）肝炎病毒检查报告（HBV-DNA、HCV-RNA）；
*（3）肝功能检测报告；
（4）肝脏B超、CT、MRI等影像学报告；
（5）肝组织病理检查报告。
6.慢性阻塞性肺疾病
*（1）胸部X线或CT等影像学检查报告；
*（2）肺功能检查报告。
7.银屑病
*符合以下之一者
1.皮肤组织病理检查报告；
2.皮肤共聚焦激光扫描显微镜检查；
3.皮肤镜。
8.严重精神障碍
（1）精神分裂症
*）抑郁自评量表；
*）焦虑自评量表；
*）症状自评量表SCL90；
*）明尼苏达多项人格测验或埃森克人格测定等心理测验结果；
⑤躁狂量表；
⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
（2）偏执性精神障碍
*）抑郁自评量表；
*）焦虑自评量表；
*）躁狂量表；
*）症状自评量表SCL90；
*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；
⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
（3）分裂情感性障碍
*）抑郁自评量表
*）焦虑自评量表
*）躁狂量表
*）症状自评量表SCL90
*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果
⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
（4）双相（情感）障碍
*）抑郁自评量表；
*）焦虑自评量表；
*）躁狂量表；
*）症状自评量表SCL90；
*）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；
⑥血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。
（5）癫痫所致精神障碍
*）脑电图；
*）头颅CT或MRI；
*）抑郁自评量表；
*）焦虑自评量表；
*）躁狂量表；
*）症状自评量表SCL90等心理测验结果；
⑦脑脊液检查、血常规、肝肾功能、心电图、等辅助检查报告。
（6）精神发育迟滞伴发精神障碍
*精韦氏智力量表；
*精社会功能缺陷筛查量表；
*精日常生活能力量表等心理测验结果；
*心头颅CT或MRI、血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等辅助检查报告。
9.类风湿性关节炎
*（1）类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白检查报告；
*（2）关节正位片或MRI等影像学检查报告；
*（3）血沉检查报告；
*（4）免疫检查报告:补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA、IgG、IgM）；
（5）胸片或胸部CT、心电图报告。
10.脑血管疾病后遗症期
*（1）头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和（或）治疗后复查各一份；
*（2）神经系统阳性症状和（或）体征。
11.系统性红斑狼疮
*（1）免疫学检查结果报告：抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4；免疫球蛋白监测等；
*（2）血常规检查报告；
*（3）尿常规检查报告；
（4）24小时尿蛋白定量检查报告；
（5）心电图或心脏彩超检查报告；
12.帕金森氏综合征
*头颅CT或头颅MRI检查报告。
13.慢性充血性心力衰竭
*（1）心脏彩超检查报告；
（2）心电图检查报告。
14.肝硬化
*（1）肝脏影像学检查报告或肝组织病理检查报告；
*（2）肝功能检查报告。
15.结核病活动期
*（1）痰或肺泡灌洗液、胸水等标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学报告，或病理标本检查报告；
*（2）胸片X线或胸部CT检查报告；
（3）免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）。
16.再生障碍性贫血
*（1）血常规检查报告（包括网组织红细胞检查）；
*（2）骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。
17.肾病综合征
*（1）尿常规检查报告；
*（2）血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；
*（3）24小时尿蛋白定量检查报告；
（4）血脂检查报告；
（5）肾功能检查报告。
18.癫痫
*（1）脑电图检查报告；
*（2）头颅MRI或CT检查报告；
（3）血常规检查报告。
19.脑瘫
*（1）粗大运动功能评估（GMFM）报告；
*（2）头颅CT或头颅MRI检查报告；
*（3）Gesell（盖赛尔）发育量表。
20.重症肌无力
*（1）新斯的明试验报告；
*（2）胸腺CT或MRI检查报告；
*（3）重复神经电刺激检查报告；
（4）乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告；
（5）单纤维肌电图检查报告。
21.风湿性心脏病
*（1）心脏彩超检查报告；
*（2）胸部X线检查报告；
（3）抗链O试验检查报告；
（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；
（5）血常规检查报告；
（6）心电图检查报告。
22.肺心病
*（1）肺功能检查报告；
*（2）胸部X线检查报告；
*（3）心脏彩超检查报告；
（4）肺血管造影检查报告；
（5）心电图检查。
23.强直性脊柱炎
*（1）骶髂关节影像学检查报告；
（2）受累关节影像学检查报告；
（3）骶髂关节病理检查报告；
（4）血沉、血清C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能检查报告；
（5） HLA-B27。
24.甲状腺功能减退症
*（1）甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；
（2）甲状腺B超检查报告；
（3）甲状腺摄131碘功能检查报告。
25.重型和中间型地中海贫血
*（1）血常规检查报告；
*（2）地贫基因检查报告；
*（3）血红蛋白检查报告。
26.血友病
*（1）血常规检查报告；
*（2）凝血功能四项、因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）检查报告；
27.慢性肾功能不全（非肾透析／肾透析）
*（1）肾脏B超检查报告；
*（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；
（3）电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；
（4）血常规检查报告；
（5）PTH检查报告。
28.各种恶性肿瘤
病理检查和/或细胞学检查报告， X线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查报告或介入诊疗记录及肿瘤标志物等相关的实验室检查结果。
29.器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗
*（1）移植术后患者移植物功能状况评价（移植物功能检查报告）；
*（2）抗排斥药物浓度检测（近三个月）；
（3）实体器官移植提供彩超等影像学报告（近期）。
温馨提示：
申请人按要求如实完整填写《南宁市职工∕城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表》后，需要由医师签字并加盖定点医疗机构公章哦。
