南宁长期护理保险定点护理服务机构申报材料

　　申报材料：

　　（一）《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构申请表》原件；

　　（二）《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构承诺书》原件；

　　（三）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》的正（副）本原件核验，留复印件（须加盖公章）；养老机构提供《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》；

　　（四）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》，营利性医疗机构提供《营业执照》，需提供正（副）本原件核验，留复印件（须加盖公章）；

　　（五）机构法定代表人或企业负责人居民身份证复印件；

　　（六）服务场所产权证明或租赁合同及复印件；

　　（七）申请提供医疗护理服务的养老机构、居家护理服务机构，还应提供其内设医疗机构的《医疗机构执业许可证》或与医疗机构签订的医疗合作协议；

　　（八）机构内工作人员花名册及相关资质材料（资格证书、执业证书等）复印件；

　　（九）居家护理服务机构为连锁机构总部（或子公司、分支机构等）在南宁市设立子公司或连锁分支机构的，可提供居家护理服务连锁机构总部（或子公司、分支机构等）的《营业执照》复印件（须加盖机构总部公章）；

　　（十）与长护险定点服务协议管理要求相适应的管理制度。