南宁门诊特殊慢性病待遇申请材料

　　职工医保门诊特殊慢性病待遇审核材料

　　1、南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表

　　2、有确诊意义的病历资料

　　3、疾病诊断证明

　　4、检查报告单、化验报告单

　　居民医保特殊慢性病医疗费用报销材料

　　(一)门诊病历，验原件;

　　(二)门诊医疗费用发票，原件1份(发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》);

　　(三)与门诊医疗费用发票对应的费用清单，原件1份;

　　(四)居民身份证件，验原件;

　　(五)《门诊特殊慢性病治疗卡》，验原件;

　　(六)门诊特殊慢性病定点医疗机构为异地医院，且为2014年以前办理异地就医备案的，提供《南宁市异地就医备案登记表》，验原件;

　　(七)特殊原因未能直接在南宁市定点医院结算的，提供定点医疗机构出具的未直接结算情况说明，原件1份;

　　(八)参保人员社会保障卡(或银行卡)，验原件;如无法提供参保人员本人银行账户的，可提供参保人员直系亲属的银行卡及双方亲属关系证明材料，验原件。

　　注意：提供银行卡的，须注明该账户开户名、开户行名称及联系电话。