南宁离休干部异地就医报销办理材料

　　（一）申报住院医疗费用，需提供：

　　1.属于转统筹地区外就诊的，提供《南宁市基本医疗保险转诊转院备案表》，原件1份；2014年以前办理异地就医备案的，需提供《南宁市异地就医备案登记表》，验原件；

　　2.住院医疗费用发票，原件1份；

　　3.与住院医疗费用发票对应的费用汇总清单，原件1份；

　　4.出院小结或出院记录，原件1份；

　　5.疾病证明书，原件1份。

　　（二）申报门诊医疗费用，需提供：

　　1.门诊医疗费用发票，原件1份；

　　2.与门诊医疗费用发票日期相对应的门诊病历，验原件；

　　3.与门诊医疗费用发票对应的费用清单，原件1份；

　　4.2014年以前办理异地就医备案的，需提供《南宁市异地就医备案登记表》，验原件。