南宁门诊费用报销办理材料

　　因特殊原因无法在定点医疗机构结算的符合门诊报销范围的门诊医疗费用，可自行垫付医疗费用后，持以下材料到线下窗口办理报销：

　　医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

　　《南宁市基本医疗保险医疗费用申报表》原件1份；

　　医院收费票据原件(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书)；

　　费用清单，原件；

　　门诊及门诊特殊慢性病费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历，住院前急诊抢救费用提供急诊病历资料、住院诊断证明和出院记录，验原件；

　　参保人本人银行账户（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书）。

　　注：在校学生报销门诊意外伤害费用的，需提供：学校出具的意外受伤情况说明（内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院）原件。